现在大家坐公交车或地铁。过了上下班的高峰期，车很空，座位也没有坐满。可是每到一站，都会上来不少人，大多是银发的老人。年轻人都很棒，不断地让座，直到无座可让。大半车的老人，无论站着坐着，都紧抓着扶手。望着满车的灰白头发，我们突然发现，老龄化就在我们身边。
老与死，是终极的话题。但是如何养吾老，如何更好地为老人提供医疗，却充满了误区。中国正快速步入老龄化，目前65岁以上的人口已达1.32亿，而且随着预期寿命的增加，老年人口还将不断壮大。经济学家早就预测，与日本与西欧不同，中国快速的老龄化将推动中国进入“未富先老”的困境。
如何解决老龄化所带来的“老、病”的议题，成为横亘在中国政策制定者面前的重大议题。如果要为越来越多的老人提供足够的医疗保障，仅增大投入或者更公平切分医疗资源并不足够，必须降低医疗成本，提升效率。
医改的切入点很多，许多论者从如何提高医疗服务水平，提升效率，推进公平公正，减少贪腐的角度切入。从经济学的角度去分析医改，借鉴美国正在进行的奥巴马医改，并从互联网创新所带来的对医疗行业的颠覆，探索新思路。
美国2010年通过的“平价医疗法案”（Affordable CareAct）即奥巴马医改，上周再度在美国最高法院挫败了保守派推翻它的企图，成为奥巴马任上所实现的最为进步的举措。奥巴马医改涵盖的内容很多，从让每个人都能拥有医疗保险，到逐步降低整体医疗费用，不一而足。从经济学的角度分析，奥巴马医改所提出的降低医疗成本的举措，十分值得我们学习。
首先，奥巴马医改力求将美国医疗体系中从“按服务项目收费”转向“按结果收费”，并设立一定的机制，鼓励医院通过流程创新来达到节约。
“按服务项目收费”模式在美国很普遍，也是中国医疗体系的常用方式。在这一模式下，医院和诊所按检查或治疗项目列支费用，而不考虑结果，这使医生有动力给患者安排昂贵而不必要的项目。在奥巴马医改后，要求医院更多地按治疗结果收费。例如，对每一例成功的髋关节置换手术收取固定费用。此外，政府也对那些达到成本或绩效目标的服务商给予激励，并要求医院更为透明地披露价格。
大企业也在践行类似“以结果为导向”的医疗保障。沃尔玛就是一个很好的例子。它与美国几大医院的精益中心（Center ofExcellence）签约，鼓励投保的员工在那里进行脊柱、心脏和移植等手术。原因很简单，这些被挑选的医院不仅仅为员工提供更好的治疗，也为沃尔玛省钱。沃尔玛所选择的三种手术是最昂贵的手术，价格动辄几万到几十万美元，且很容易发生感染，如果发生感染，费用更高。这些精益中心通过流程创新大幅降低了感染率低，且与沃尔玛签署了固定价格的治疗合同。
其次，奥巴马医改为整个医疗行业引入了竞争机制。
竞争既有保险公司之间的竞争：由政府设立医保的公共交易市场，引入竞争者；又有医院诊疗服务的竞争，以“结果导向”比拼单项病症的诊疗成本；还有医疗与诊疗市场开放所带来的差异化竞争，如鼓励小型诊所提供价格更低的治疗或者化验。
提供小病诊疗和简单检查的私人诊所正在美国兴起。这些诊所通常位于像CVS和沃尔格林（Walgreens）这样的零售药房之内，配有高素质的护理人员。它们明码标价，诊治平价，服务快捷。沃尔格林和诊断技术公司Theranos建立了合作关系，只需要一小滴血就能为消费者提供一系列的检查。
大型医院面临被颠覆的局面，也积极着手削减成本。许多医院都意识到，如果坚持原来的高成本商业模式，一旦顾客们发现平价的替代选择一样很可靠，就有可能面临被取代的境地。伊利诺伊州的医院运营商Advocate HealthCare就是动手最快的一个，它表示现在有三分之二的收入来自按价值付费的服务。
同样，互联网引领的创新也正在颠覆传统的医疗行业。
首先，可穿戴技术与物联网的发展，让针对每个病患的小数据和针对广大人群的医疗大数据分析和使用变得更为便捷。
对医院和医疗保险机构而言，采用这些设备近于从患者实时采集数据并进行监测，节约成本更显著——通过及早介入治疗，它们可以节省大量医疗成本。在美国，1%的患者占了医疗支出的22.7%，尤其是慢性病。
Healthloop系统就是一个搜集病人“小数据”的案例，患者个人采集少量的信息并加以处理。医生可以通过电邮、短信或智能手机应用向患者询问病情，然后由软件衡量何时需要医生或护士介入照料。过程省时省力，得到患者喜爱。类似的“小数据”搜集与分析更随着可穿戴技术的发展而变得更为吸引人。飞利浦正与欧洲一些医院合作研发一种家用设备，可以跟踪监测慢性阻塞性肺病患者的心率、血压、心率变化和睡眠模式。芝加哥一家创业公司PhysIQ也在做类似的研究，研发一款可测量呼吸频率和心率的胸带，用来监控心脏病患者的病情，在问题恶化前及时向医生通报。
将众多“小数据”集成起来，就可能成为可供挖掘的“大数据”。许多人几乎时刻随身携带的智能电话及其他移动设备为此提供了可行之道。这些设备满载传感器，尤其是加速度计及GPS跟踪装置，能记录人们行动和锻炼的信息，而当这些数据能够与个人档案和医院数据库更好地互联互通时（也就是物联网的实践），对它们的分析ji能够变得更为有效，也可能带来更多医疗新知。苹果公司发布的新款手表能测量佩戴者的心率，并应该能由此计算出此人是处于站立、安坐还是上下楼梯的状态。苹果公司的HealthKit应用使设备连接、数据输入变得非常简便。在另一端，通过HealthKit，医院也可以更方便地把外来数据接入其IT系统。
其次，共享经济的发展也为改变医疗服务模式提供了新的思路。
医生与病患的匹配，在美国的传统模式是经由医生或医院的推荐，匹配与否，专家是否是真正对症的专家，很大程度上要看初诊医生的诊断和圈子。一些创新公司藉此看到了引入新技术手段和创造“平台”经济的机会。比如，Doximity试图成为医生们的Facebook，让他们能够安全稳妥地转介病人和讨论治疗方法，而不用像现在一样依赖雪片似的传真。Grand Rounds则像是医疗界的世纪佳缘，这一在线匹配平台把患者和专科医生配对。“平台”经济的另一发展则是套用优步和Airbnb的模式，让医院能够出租自己的实验与医疗设施，从而降低成本。
此外，云存储也是帮助医疗行业降低成本的一个选择。像在其他行业一样，管理员正想转向租用云端软件和数据存储，医疗后台软件销售商Athenahealth设法让医生和医院把病人的健康档案转移到它的云服务上。
从按服务项目收费转向按结果收费，是流程创新的新指针，也提供了成本竞争的新舞台。引入竞争，是给缺乏变化的产业以搅动的活水。利用技术，特别是可穿戴、物联网与大数据，可以把治疗向预防端提前，大幅降低费用，同时有可能催生治疗重大疾病的新知。利用共享经济的模式去匹配医患，盘活资产，则是增加效率的不新尝试。
中国面临的老龄化挑战比美国更为艰难，医改所面临的体制挑战也远为不同。但是正在发生的奥巴马医改以及包括可穿戴、物联网和共享经济等一系列创新发展，都应该是我们完全可以借鉴并拿来的。在激辩医改顶层设计的同时，从小处着眼，尝试不同角度不同维度的从旁推动与创新，同样重要。
（来源：微信公众号CareExpo国际养老产业峰会暨博览会）
