摘要
日本护理保险制度自2000 年实施以来，其支出快速上涨，特别是预防服务支出、居家和社区服务支出增长尤为迅速。通过分析日本护理保险支出状况，不难发现日本护理保险制度的发展趋势——通过发展预防服务和居家、社区服务，满足国民的护理需求，节约护理成本，控制护理保险支出。中国已经跨入老龄社会，应加快护理保险制度建设，在建立护理保险制度时可从日本相关实践中寻求借鉴。
日本自1970 年进入老龄社会以来，老龄化程度日益加深，平均寿命不断延长，国民的护理需求急剧增长。与此同时，日本家庭结构日趋小型化、空巢化，加之女性走向社会，家庭的护理功能逐步减弱，老年人的护理问题逐渐演变成了社会性难题。为解决这一问题，2000 年4 月1 日，日本出台了《护理保险法》，护理保险制度正式启动。随着护理保险制度的启动，老年人的社会性护理难题在很大程度上得到了解决。本文旨在通过分析2000 年至2012 年日本护理保险的支出状况，探讨日本护理保险发展的趋势及面临的问题，为我国建立护理保险制度和完善护理服务体系寻求借鉴。
一、日本护理保险支出的基本状况
护理保险的支出状况在很大程度上反映了护理保险制度的发展态势。为了解日本护理保险的支出状况以及分析日本护理保险制度的发展趋势，笔者对2000 年到2012 年的日本护理保险支出数据进行了分析。分析表明，2000-2012 年，日本护理保险支出总额快速上涨，特别是预防服务支出以及居家和社区服务支出增长迅速，同时，用于扶助低收入者的支出也稳定增长。
（一）护理保险支出总额快速上涨
日本护理保险制度自2000 年实施以来，其支出总额逐年快速上涨。如表1 和表4 所示：2000 年护理保险支出总额仅32,471.95 亿日元, 但到2006 年已增长至57,950.45 亿日元，到2012 年又增长到了81,276.73亿日元；2000 年到2012 年间护理保险支出总额约增长了150%，年均增长率达8%。日本护理保险支出总额的快速增长，其根本原因是因为人口老龄化的快速发展导致国民护理需求的急剧增长。1996 年日本厚生劳动省的一项预测显示，日本国内需要护理的老年人数在2000 年、2010 年和2050 年将分别达到280 万、390 万和520万（宋健敏，2012）。从实际情况来看，2000 年时被认证为需要护理的老年人仅有218 万人，但到2005 年就迅速增加到411 万人，超过了2010 年的预期水平，到2012 年被认证为需要护理的老年人又达到了533 万人，超过了2050 年的预期水平（朱秋莲等，2014）。
（二）护理服务支出比重大，预防服务支出增长态势明显
日本护理保险支出按服务的类型可以分为护理服务支出、预防服务支出、高额护理服务支出、特定入所者服务支出以及其他服务支出。护理服务支出是日本护理保险支出的主体部分，占支出总额的比重非常大。如表2 所示，2000 年到2012 年护理服务支出从31,485.76 亿日元增长到72,162.06 亿日元。2000 年该项支出占护理保险支出总额的比例高达96.96%，之后虽然有所降低，但到2012 年仍然维持在88.78%。虽然护理服务支出占支出总额的比重非常大，但较其他几项支出而言，其增长速度相对较慢。如表4 所示，2000 年到2012 年间护理服务支出总计增长129%，年均增长7%，而预防服务支出却增长了422%，年均增长达15%。可以看出，日本护理保险预防服务支出的增长速度远远高于护理服务，增长态势十分明显。
（三）居家和社区服务支出增长迅速，机构服务支出比重逐年减小
日本护理保险支出按服务项目可以归类为三大项目的支出，即居家服务支出、社区服务支出和机构服务支出。日本护理保险实施以来，居家和社区服务支出增长迅速，机构服务支出比重逐年降低。如表3 所示：2000 年居家服务支出仅为10,955.71 亿日元，约为机构服务支出的二分之一；到2005 年，居家服务支出已经上升到29,370.47 亿日元，超过了机构服务支出；2011 年，居家服务支出上升到了37,828.28 亿日元，远远超过了机构服务支出的27,97.26 亿日元。从增长速度来看，如表4、表3 所示，2000 年到2011 年居家服务总增长率达245%，年均增长率约11%，而机构服务涨幅较小，基本上维持在21,335.67 亿日元至28,157.25 亿日元之间，其中某些年份还有所下降，同时其占护理保险支出的比例也逐年下降。此外，社区服务创设以来，其支出的增长也十分迅速。2006 年社区服务支出3484.73 亿日元，但到2011 年该项支出已经增长至7010.24 亿日元，总增长率达101%，年均增长6%，增长速度也十分快速。
（四）用于低收入者的扶助支出稳定增长
这里我们主要考察了高额护理服务支出和特定入所者服务支出，此二者均为针对低收入者的费用减免措施。高额护理服务支出是对低收入者接受护理服务时个人负担额超过了规定标准的那部分费用的给付减免措施，而特定入所者服务支出是面向低收入者入住指定的居家、社区和机构所产生的伙食费和住宿费超过基准额的部分给予减免的一项措施。2012 年的高额护理支出从2000 年的136.49 亿日元增长到了1480.84 亿日元，十几年间增长了约10 倍。特定入所者服务自2005 年实施以来，其支出从2005 年的847.97 亿日元增长到了2012 年3027.25 亿日元。
二、日本护理保险制度的发展趋势
分析日本护理保险的支出状况，我们不难发现日本护理保险制度的发展趋势——通过积极发展预防服务和居家、社区服务，更好地满足国民的护理需求、节约护理成本，控制护理保险支出。
（一）重视预防服务发展，实现从被动护理到主动预防
日本护理保险制度实施以来，预防服务支出增长态势十分明显，特别是2006 年护理预防服务体系设立后，预防服务支出尤为迅速。预防服务支出的快速增长，映射出日本护理保险的一个发展趋势——推动护理保险从重护理型转变为护理与预防并重型，实现从被动护理到主动预防。2005 年日本的轻度护理需求认证者不到72 万人，2006 年护理预防体系建立之后，轻度护理需求认证者就快速增长至104 万人，到2011 年又增长至140 万人，约占认证者总人数的26.4%（朱秋莲等，2014）。预防服务的快速发展，能够帮助轻度护理需求者得到及时有效的服务，维持其健康状况。
（二）重视居家和社区服务的发展，追求“原居护理”
日本护理保险中的居家和社区服务支出增长十分迅速，远远超过了机构服务支出。这实际上体现了日本护理保险发展的另一个趋势，即重视居家和社区服务的发展，追求“原居护理”，让老年人能够在自己熟悉的环境中接受护理服务。目前，日本大部分老年人已经实现了“原居护理”。2012 年日本获得护理保险给付的455 万人中，居家服务利用者达328 万人，机构服务和社区服务分别达86 万人和41 万人。居家和社区服务的快速发展，能够让老年人在家中或社区中接受护理服务，增强他们的归属感和认同感，提高了服务的质量和效率。
（三）谋求节约护理服务成本与控制护理保险支出
如前所述，日本护理保险制度呈现出了重视预防服务发展，实现从被动护理到主动预防，重视居家与社区服务的发展，追求“原居护理”的发展趋势。实际上，日本护理保险的这一发展趋势不仅能够更好地满足国民的长期护理需求，而且可以节约护理服务成本，控制护理保险支出。首先，通过为轻度护理需求者提供护理服务，维持了其健康状况，防止其护理需求等级的上升，从长期来看有利于节约护理成本、控制护理保险支出。其次，居家和社区服务的发展也利于节约成本及控制护理保险支出的增长。以2011 年为例，该年度日本护理保险为328 万居家服务利用者和41 万社区服务利用者分别支付37,828.28 亿日元和7010.24亿日元，同时却为86 万机构服务利用者支付了27,097.26 亿日元，显然居家和社区服务的成本明显低于机构服务成本。
（四）重视对低收入者的扶助，保障低收入者享受服务的权利
日本护理保险面向低收入者提供的支出有高额护理服务支出和特定入所者服务支出，护理保险实施以来这两项支出都稳定增长。这体现了日本护理保险对低收入者的关怀和支持，即旨在通过减免部分费用，减轻低收入者的经济压力，使低收入者也能够及时有效地接受护理服务。实际上，日本护理保险不仅为低收入者在接受护理服务时提供扶助，而且还减免低收入者的部分保险费。
综上所述，我们从日本护理保险的支出状况中可以总结出日本护理保险的发展趋势——通过积极发展预防服务和居家、社区服务，更好地满足国民的护理需求，节约护理成本，控制护理保险支出。此外，日本还关注低收入者享受护理服务的权利，通过减免其部分保险费和服务费，帮助低收入者及时有效地接受护理服务。
三、日本护理保险制度面临的问题
随着日本护理保险制度的发展，越来越多的国民享受到了及时有效的护理服务；然而随着护理保险支出快速增长以及制度自身缺陷的显现，日本护理保险面临着诸多问题，其中政府和个人负担日益加重、各市町村护理保险财政负担极不公平是较为突出的两个问题。
（一）护理保险支出的快速增长，政府和个人负担日趋加重
日本护理保险资金由财政和保险费各承担50%, 财政承担的50% 由中央承担25%，都道府县和市町村各承担12.5%。因此，随着护理保险支出的快速增长，政府和个人的负担日趋加重。如表5 所示，2012 年护理保险支出总额约8.4 万亿日元，占到GDP 的1.8%，随着人口老龄化程度的加深，预计到2015 年、2020 年和2025 年护理保险支出将分别达到10.5万亿日元、14.9 万亿日元和19.8 万亿日元，占GDP 的比重将分别上升至2.1%、2.7% 和3.2%。护理保险支出的快速上涨需要政府加大财政投入，2012 年政府用于护理保险支出的财政投入已达4.8 万亿日元，预计到2015 年、2020 年和2025 年将分别达到6.0 万亿日元、8.4 万亿日元和11.1 万亿日元，政府的护理保险财政负担将日趋加重。
在护理保险财政支出负担日益加重的同时，被保险人个人的负担也有所加重。如表6 所示，从2000 年到2014 年，第1 号被保险人（65 岁以上老年人）月平均保险费逐期上涨，在护理保险实施第一期（2000-2002 年）期间，第1 号被保险人月平均保险费仅2911 日元，而到了第五期（2012-2014 年），第1 号被保险人月平均保险费已经增长到了4972 日元，约增长了71%。预计到2015 年、2020 年和2025 年，第1 号被保险人月均保险费将分别上涨至5300 日元、6000 日元和6800 日元。同时第2 号被保险人（40-64 岁的医疗保险参保者）的护理保险费率也逐年上升。如表7 所示，2002 年医疗保险协会掌管的第2 号被保险人的护理保险费率为1.07，到2012 年已经上升到1.55，预计到2015 年、2020 年和2025 年将分别上升至1.80、2.30 和3.10。保险费的上涨和保险费率的上升，加重了被保险人特别是低收入者的负担。
（二）统筹层次过低，各市町村护理保险财政负担极不公平
洛伦茨曲线和基尼系数这两个指标最初是用于反映社会收入分配不平等程度，后来也被广泛用于对教育、卫生、社会保障等方面的不公平程度的度量( 杨红燕等，2014)。如前所述，日本护理保险需要政府承担50% 的资金来源，其中由中央承担25%，都道府县和市町村各承担12.5%。为了解各都道府县以及各市町村的社会保险财政负担公平性，笔者根据日本厚生劳动省2000-2012 年护理保险相关数据和张建华（2007）提出的基尼系数简易计算方法，分别计算出2000-2012 年日本47 个都道府县护理保险财政支出的基尼系数（如表8 所示）和2006-2012 年日本东京都62 个市町村护理保险财政支出的基尼系数（如表9 所示)。
按照联合国相关规定：基尼系数低于0.2 表示收入绝对平均，0.2-0.3 表示比较平均，0.3-0.4 表示相对合理，0.4-0.5 表示收入差距较大，0.5 以上表示收入差距悬殊。从表8 来看，2000 年到2012 年日本47 个都道府县护理保险财政支出的基尼系数介于0.3-0.4 之间，各都道府县护理保险支出相对合理。但值得注意的是，2000 年到2012 年日本各都道府县护理保险财政支出的基尼系数呈逐年上升趋势，到2012 年已经上升到0.386，接近于0.4。可以说各都道府县的护理保险财政负担差距有逐年扩大趋势。表9 显示了2006年到2012 年日本东京都62 个市町村护理保险财政支出的基尼系数，其基尼系数已经超过了0.5，2009 年甚至高达0.586，可以说东京都各市町村的护理保险财政负担极度不公平。
通过分析发现，由于日本护理保险实行的是基层政府市町村层级的统筹，统筹层次很低，并且市町村必须承担护理保险资金12.5% 的来源，这样就造成那些老年人口多或者经济发展较落后的市町村的护理保险财政负担比那些老年人口少或者经济发达的市町村要重得多。可以说，这种较低的统筹层次，直接导致了各市町村护理保险财政负担极不公平，甚至造成了一些市町村护理保险财政的赤字。
四、启示及建议
2000 年我国65 岁及以上老年人口占总人口比重达到7%，跨入了老龄社会。截至2013年底，我国65 岁及以上老年人口达到1.32 亿，占总人口比重已经达到9.7%。有关调查数据显示，2010 年底，全国失能老年人数约3300 万，占总体老年人口的19%，其中完全失能老年人1080.3 万人左右，占总体老年人口的6.23%（中国老龄科学研究中心课题组，2011）。由于我国家庭结构变迁以及人口流动等因素的影响，家庭的护理功能正逐步弱化，老年人的护理难题已悄然出现。通过建立护理保险制度以应对老年人护理难题已经得到了广泛的认可。然而我国护理保险制度还处于萌芽阶段，需要加快探索和实践的步伐。日本护理保险制度的实践为我国构建护理保险制度以及完善护理服务体系给予了诸多启示。
第一，注重护理服务与预防服务的协调发展
2005 年日本修订《护理保险法》时创设了护理预防体系，护理预防体系的创设实际上实现了日本护理保险制度理念上的一个转变，即从重护理型到护理与预防并重型的转变，实现了从被动护理到主动预防。如前所述，创设护理服务不仅能够使轻度护理需求者的护理需求得到满足，更为重要的是，从长远来看，能够通过满足轻度护理需求者的护理需求，防止其护理需求等级上升，从而达到控制护理保险支出快速增长、保持制度可持续性的目的。我国老年人口众多，需要护理者的人数将会快速增长，如何有效地满足护理需求者的护理服务以及合理控制护理保险支出将是一个十分棘手的问题。我国在设计护理保险制度和完善护理服务体系时，不仅要为失能、半失能老年人以及失智老年人提供护理服务，而且还要为那些身体状况有恶化趋势的人群提供预防服务。
第二，重视居家和社区护理服务的发展
日本护理保险支出的另一个趋势就是居家和社区服务支出增长迅速，这是日本追求在居家和社区开展护理服务的“原居护理”理念的一个体现。如前所述，发展居家和社区服务不仅能够让老年人在家中或社区接受护理服务，从而增强他们的归属感和认同感，提高服务的质量和效率；同时，居家和社区服务的发展还有利于节约成本，控制护理保险支出的增长。有研究表明，居家护理在整体上可比机构护理节省3-9 倍的费用。重视居家、社区护理服务的发展，不仅是日本，也是世界上多数发达国家和地区护理服务发展的一个趋势。中国人历来深受儒家思想熏陶，虽然目前家庭的护理功能正逐渐弱化，但大部分老年人依旧更愿意在自己熟悉的环境中颐养天年。因此，我国发展护理保险制度和完善护理服务体系，也需要重点发展居家和社区护理服务，以实现老年人能够在熟悉的环境中安度晚年的“原居护理”。
第三，合理划分统筹层次，充分发挥护理保险互助互济功能
日本护理保险由基层政府市町村负责实施，实行市町村区域的社会统筹，有效地调动了市町村政府的主动性、能动性，提供了更多适合本地区实际的有特色的服务。然而以市町村为统筹单位，只实现了护理保险很小范围内的互助共济，同时由于人口规模、人口结构、收入水平不同，导致各市町村在保险费率及制度的运行成本等方面出现差距，造成了各市町村护理保险财政负担的极不公平现象，一些市町村的护理保险甚至出现了财政赤字。我国在发展护理保险制度时，应该合理划分统筹层次。结合我国实际，一段时间内，可以地级市为统筹区域层次，这样全国就形成了300 个左右的统筹单位，每个统筹单位覆盖300-400 万人口，在国家规定的必要的护理保险服务项目的基础上，统筹区根据本地区实际制定实施相关补充护理服务项目，满足本统筹区域的实际需要。
此外，我国建立长期护理保险制度时还需要合理划分各级政府间的护理保险财政负担比例，并设立护理保险财政调整机制以加大中央政府的转移支付力度，帮助那些老年人口多或经济发展较为落后的地区，平衡各统筹区的护理保险财政负担；同时还需注重对低收入者的扶助，通过减免保险费或减免部分费用来减轻低收入者的个人负担，使低收入者也能够及时有效地接受护理服务。
（作者：朱秋莲，谭睿湖南师范大学公共管理学院）
文章摘自《老龄科学研究》杂志 2015年第三卷第2期
