【思德库读书汇】长期照护立法
导言——智能养老瞭望
在上篇文章中，我们强调长期照护不是为了解决医疗问题，而是为了提高生活质量，满足基本需求而存在的。那么其他国家是怎么通过立法手段推动老年长期照护的发展，我们一起来看看其他国家的老年长期照护立法状况。
奥地利、德国、荷兰、以色列和日本这五个国家的老年长期照护立法状况，让我们看到了进入老龄化社会的发达国家已经把长期照护政策规划纳入各自社会发展的政治议程。
同时，这些国家的长期照护法案在确定需求满足范围和承诺提供收益水平方面是十分明确的。这中明确的法律规定反映了社会对失能者个人、家庭和国家角色的期待和评价。在这些国家中，公众对“国家应承担帮助失能者个人和家庭的责任”这一理念已经达成共识。
奥地利的《长期照护津贴法案》
奥地利的老年服务产业是在两个有关长期照护法案的基础上发展起来的：一个是联邦长期照护法案，覆盖所有享受社会保障退休金的人（占总人口的90%）；另一个是省级长期照护法案，覆盖其余10%的人口。这两个法案均在1993年通过的。为了使这两个法案相互联系，奥地利国会在1994年通过了《长期照护津贴法案》（The Long-term Care Allowance Act, 简称LCAA），将上述两个法案进行了有效的整合。
奥地利的《长期照护津贴法案》规定，授权建立长期照护现金资助计划，为哪些符合要求的、需要长期照护服务的人提供现金资助，使他们能够根据自己的情况购买市场提供的正式服务，或支付非正式服务的相关费用，或是用于支付其他与照护服务相关的支出。这个法案的目标是帮助需要照护服务的人尽可能地维持居家生活的状态，使他们有能力购买所需要的服务；同时帮助那些不得不寻求养老机构服务的人顺利完成从居家服务到护理院服务的转型。现金资助计划的制定是为了增强受益者资助和自决的意识，缓解非正式照护者——通常为女性家庭成员——的财务和情感压力。此外，现金资助的目的还在于制造需求以刺激地方服务产业的发展和服务质量的改善（Evers and Leichsenring , 1994）。
德国的《社会抚养保险法案》
在德国，医疗保健的费用一般是由保险机构支付的。德国有许多卫生保险计划提供者以及由他们建立的患者基金，在一定收入的人都可以自愿缴费参加一项保险计划。对那些低收入的人而言，在全国卫生保险法的规定下，他们可以选择任何一项保险计划，由政府帮助他们缴纳保险费。然而，疾病保险只负责承担与医疗相关的费用，不承担长期照护的费用。在很长一段时间里，那些需要需要长期照护服务的人只能自己负担服务费用，或是在消耗了所有个人和家庭资源后求助于社会福利救济。直到1994年，在经历了多年的政策探讨后，德国立法机关终于通过了一项涉及长期照护的法案——《社会抚养保险法案》（The Special Dependency Insurance Act），并据此建立起覆盖全民的长期照护保险计划。这类计划既保留了德国已有的社会保险的特征，又引进了一些新的筹资和成本控制方式。
德国《社会抚养保险法案》的实施分两个阶段：从1995年4月开始，该法案在居家服务中开始实施；1996年7月开始在机构服务中实施。
荷兰的《特别医疗支出法案》
荷兰政府对长期照护需求的关注始于20世纪60年代，并于1967年通过了有关长期照护的法案——《特别医疗支出法案》（The Exceptional Medical Expenses Act，荷兰语中简称AWBZ）。这一做法在欧洲国家中也属于较早的。最初，荷兰关于长期照护保险的法律规定是其卫生保险立法的一个组成部分，而且保险政策倾向于支持机构服务。比较慷慨的长期照护保险促使荷兰10%的老年人和失能者住在各类护理机构中，与其他欧洲国家相比，这个比例相当高。此外，这个政策也促使长期照护费用不断增长，最终迫使政府重新检讨其法律规定。荷兰政府于20世纪80年代进行了一系列改革，将居家护理和家务帮助等服务纳入法案规定的服务范围内。从1980年开始，居家照护服务成为法律框架下的主要长期照护服务形式之一：1989年开始实施的家务帮助促进法案规定从原有的机构服务扩展到包括机构服务、居家照护服务和家务帮助三项内容。
法规变化的目的是鼓励居家或社区服务的发展以替代较为昂贵的机构服务，立法者们认为依法获得照护服务的人有过度使用服务的趋势，因此应该控制成本，建立个人参与负责的保险规定和对需求的评估制度。这些变化给老年人以更多的选择空间，“个人预算账户”的建立也使针对老年人和失能者提供的服务更加灵活和更具有协调性。
以色列的《社区长期照护保险法》
以色列人口中65岁及以上的老年人口占总人口的14%，其中至少一项日常生活活动能力缺失的老年人又占老年人口的14%。在以色列的老年人口中，30%的人独自生活；失能老年人中76%的人有家人照料，4%的人住在养老或护理机构，剩下20%的人需要各类社区照护。
1995年开始实施的《全国卫生保险法》授权全体公民享有社会医疗保险并规定了一揽子服务计划。在法律框架下，以色列全国有四个服务提供者，或称之为疾病基金，所有以色列居民都依法参保于其中的一个基金。保险基金负责支付参保者基本医疗、住院医疗、用药、检查、医疗康复和家庭病床的费用。保险基金的筹资源于雇员缴纳的社会保障税和其他的一些财政税。
《全国卫生保险法》并没有规定要求保险基金支付长期照护的费用，需要照护的老年人和失能的人除了家庭的资助外，低收入者还可以借助政府的资金补贴。机构管理服务支出中有55%是由公共福利财政支付的，另外45%是由个人或家庭支付的。公共财政对长期照护服务的支付依据的是20世纪80年代通过的《社会长期照护保险法》（The Community Long-term Care Insurance Law, 简称CLTCH）。
《社区长期照护保险法》于1986年在国会通过，并于1988年4月生效。法律要求征收全国卫生保险的雇员缴费的0.2%，建立一个用于实施此项法律的保留基金。这项法案导致以色列的长期照护体系发生了很大的变化：增加了现有居家照护和服务提供组织的资源量；促使原有分散和单独预算的服务项目成了法律授权的全民受惠制度。此项法律正式界定了政府的法律责任，即基于个人的权利和界定清晰的资格标准，政府有义务为失能老年人提供最基本的长期照护服务。这项法律反映了政府为失去独立生活能力的老年人寻求法定资源分配的承诺。
在以色列，社区长期照护保险的承包者为国家保险所。国家保险所负责实施《社区长期照护保险法》，并且成为失能老年人获得个人照护服务的主要资金提供者。
日本的《长期照护公共保险计划》
日本是目前世界上老年人口比例最高的国家，其65岁及以上人口约为总人口的20%。日本也是人口老龄化速度最快的国家，在短短的24年时间里，其老年人口就从7%增长到14%。因此，对老年人的照护成了日本公众和政府日益关注的问题。日本卫生和福利省颁发了一个重要文件——《促进老年人健康和服务服务的十年战略规划》（所谓“黄金计划”），力促为脆弱的老年人提供居家照护服务，为照顾老年人的家庭成员提供帮助。在此计划生效之前，卫生和福利省将90%用于照护老年人的预算用于支付机构服务。“黄金计划”虽然明确了老年人服务的十年发展目标，包括增加照护机构和人员的数量，但预期的服务增加仍然只能满足老年人口需求的50%（Sakamoto，1996）。
1994年，国会通过“新黄金计划”把对机构服务的支持扩大到支持对居家老年人的各种服务，目的是改善对失智老年人的照护，强化对居家失能老年人的照护服务。实际上，无论是公众还是政府，都感到已有的照护体系并没有有效地发挥作用，长期照护需求并没有被政策充分关注，这种状况最终导致日本长期照护体系的改革。1977年经过国会通过并于2000年4月开始实施的《长期照护公共保险计划》（The Public Insurance Scheme for Long-term Care，简称“KaigoHoken”）作为一项立法，成为日本长期照护体系改革的一个结果。这项法律规定，获得长期照护是公民法定的权利，这项权利的基础是个人参与的保险原则。
内容摘选自《长期照护导论》，裴晓梅。
编辑：智能养老瞭望工作室
