【原创 · 田兰宁】国际老年健康评估的成功范例：interRAI
纵观发达国家建立社会服务标准化和老年人评估体系方面的历史，每一个国家都经历了从无到有的过程，并为之做出了许多努力。在美国，从20世纪70年代开始，由于监管缺失，养老院护理质量低下成为社会担忧的问题，由护理不当而引发的各种诉讼越来越多，关于护理的负面报道也愈加频繁。美国总统对此进行了一次全国调查，其结论是当时现行的联邦政府和州政府监管体系没有起到应有的作用。1983年，美国国会要求国家科学院及其医学研究所调查养老院的质量，医学研究所成立了一个专家委员会。经过两年半的研究和一系列的听证会，1986年，医学研究所提交了一份人们期待已久的报告——改善护理院的护理质量，报告指出了养老院监管、评估、培训、员工水平等多方面存在的弊端，强调了对老年人进行标准化评估的必要性。全国许多拥护者、行业和政治领导人联合起来纷纷呼吁和支持报告中的提议，这份报告在美国养老服务业具有里程碑意义。
由于全社会的关注，1987年，美国出台了《养老院改革法》，要求到1991年，所有养老院必须对老年人进行标准化的统一评估，并对报告中提出的对一些重点的养老院进行改革的行动进行授权。这项法律制度的建立，为interRAI的进一步发展奠定了制度基础。interRAI的初期团队被选中来设计、试验评估工具并负责实施。当时，他们成立了18个临床工作组，包括临床专家、老年病专家、相关官员和民众。工作组的主要目标是根据每个人的需求来制定一个个性化的评估表，并推广临床使用。1991年初，老年人能力评估工具推广到了美国全国。这一团队按照美国国会的要求，设计了临床评估协议，并开发了护理过程手册。他们在美国十个州做了试点，结果表明，使用评估工具后老年人信息更加完整，养老社会资源得到更合理的分配，老年人的一些疾病症状数量也随之减少。
1992年，interRAI正式成立，来自于包括美洲、亚洲、欧洲的老年病学家和研究者共同研究interRAI评估工具在养老院的应用。从上世纪60年代的单一数据的评估，如基于巴士量表的日常生活能力量表（ADL）到后期开发多项目的工具，如功能性独立测评（FIM），再到70年代至80年代，为进一步提高和监管老年护理的质量，专门设计的养老院最小数据集（MDS），逐步成为真正的全面评估工具。目前，interRAI是一个大型的非营利国际性合作组织，由来自于32个国家的64个成员组成，包括老年学家、老年病学家、评估专家、保健研究专家等。经过认真的心理测量学测试，建立形成一整套“一体化”的评估工具，包括居家护理，社区独立性护理、临床护理，急性护理，后急性护理，认知障碍及其相应的医师和护工培训等。
当老年人进入养老院时，护士和护工使用interRAI工具与老年人及其亲属或照顾者进行交流，通过问卷对老年人进行全面的评估，根据评估结果形成相应的护理计划，如针对痴呆、精神错乱、营养不良、抑郁等问题的老年人，安排相应的护理团队进行照护，在这之后又需要实施再评估，评判原先的评估结果和照护计划。养老机构可以每三个月或者四个月对老年人进行一次评估，查看老年人身体情况的改变。比如尿失禁问题，评估和分析后会找出问题原因，然后针对此问题进行护理。评估是为了改善护理，因为护理是养老服务中最重要的部分。interRAI工具可以长期跟踪老年人的身体状况，制定持续的照护计划，进一步提高护理质量。同时，收集老年人的数据后，就可以计算质量指标，可以对不同的养老机构进行比较。另外，评估工具收集的数据可多次使用，并兼容不同的卫生保健领域系统。收集的数据是在服务筛选、老年人分类、质量指标、养老院比较、政府决策等方面重要的依据。
在评估的基础上，不仅可以更好对护理进行规划，而且对资金进行合理配置。资源配置是一个对某一个单一的个人进行护理成本一个相对的测量指标，可以进行累积和比较。资源配置的目的，包括调整不同个人之间的差异，对不同的养老院进行比较，对不同的设施有不同额度的收费等。interRAI中好几个评估系统都有资源配置的工具，包括养老院、居家护理、精神护理等。根据养老院护理的老人的种类，来测算护理的成本。然后通过电脑上的算术加工，最后得出资源配置的指标，然后确定支付的金额。这样可以监控护理质量，也会找出改进照护质量的激励机制，开发一些合格性的标准来确定资源的使用。
interRAI评估工具的明显特点是可跨越国界，其核心部分包括认知和体能等都是一致的，但其他部分需根据各个国家的文化和习惯进行调整。现在，世界范围内，有多个国家正在使用这套工具，如美洲的美国和加拿大，欧洲的大多数国家包括奥地利、瑞士、意大利、芬兰、比利时、冰岛，中东的以色列，亚洲的韩国、日本、新加波，还有澳大利亚和新西兰，中国的台湾和香港等。从国际范围来看， interRAI在设计全面的标准化老年评估体系方面处于中心地位。
由于interRAI评估工具已经在世界范围内使用，因此形成了前所未有的规模，可以进行国际比较。由欧盟委员会进行资助的SHELTER项目，涉及到使用了interRAI的11个欧洲国家，包括意大利、捷克、立陶宛、芬兰、以色列、荷兰、西班牙、瑞典等国。interRAI通过分析大量数据，评估和确定各国的养老院之间具备什么样的共同点和不同点。通过这些数据，可以了解各个国家养老院入院率的差异，如荷兰10%，以色列40%，其他国家较低。
冰岛是使用interRAI工具的成功范例。interRAI的工具在长期照护和居家护理的运用向冰岛打开了养老院的黑盒子，通过这一工具系统地收集数据。自1996年开始，冰岛的养老院要对每个老年人每年进行三次评估，所有的评估数据都要送到冰岛的医疗局域网当中，同时冰岛建立了一个长期的数据库，这个数据库同基因研究库联系在一起，研究老年人一些功能退化的原因，比如哪些基因导致了老年痴呆症？从2000年起，冰岛开始使用interRAI的照护资金支付体系。数据显示，与丹麦和美国相比，需要在养老院进行养老的人占整个人口的比例，冰岛是最低的，其资源配置也比较高。长期以来，冰岛建设了大量的养老机构，分析interRAI的数据发现，许多可以在社区进行照护的老年人，却住进了养老院，导致入住养老院的等待时间过长。现在，冰岛养老院只接收那些非常需要照顾的老年人，平均养老院居住期从4年降到了2.5年。同时等待入住医院或养老院的人数下降了15%。同时数据表明，认知能力的变化同照护负担成正比，居家护理不能为痴呆病人提供很好的康复护理。为此，冰岛专门为痴呆人士设立了日托所，以提高他们的康复能力。interRAI的数据同病例结合后，发现28%和56%的功能和行动能力的信息没有记录在医院的病例中。由于这一发现，冰岛的医院重新设计病例，对缺失的信息进行补充。
目前，我国正在积极探索制定养老服务评估机制，我国在政策制定方面，可以借鉴国际上interRAI数据反映的情况，吸取其他国家的经验，避免重复所犯过的错误，在制定政策之前，对收集的老年人数据和需求评估数据进行科学分析，结合我国国情和社会制度，进行相关政策的制定。在社会养老服务体系的建设中，可以示范性尝试这一评估工具在我国养老服务领域的应用。
来源：思德库养老服务信息技术创新研究院院长/SSIDC总干事 田兰宁（本文在《福利中国》2012年第2期刊登，经本人同意独家发布，转发请务必注明来源。）
